FDA启动对510k的全面改革，并非完全放弃

众所周知，510（k）是美国II级医疗器械和少数III级、I级在美国的上市途径，是在1976年5月28号FD&C法案（食品药品及化妆品法案）生效后开始实施的。40多年来，通过该途径在美国上市的医疗器械多达数万，获得510（k）俨然成为一种全球标杆，510（k）已成为全球公认的、科学严格的、中等风险医械上市途径。

510(k)途径的基本思路，是必须证明申请上市的器械与已经合法上市的器械实质等同（Substantial Equivalence，SE）。所谓实质等同，即申请上市的器械与已合法上市的器械具有相同的预期用途和相同的技术特点；若具有不同的技术特点，则必须证明技术特点方面的差异没有引起新的安全和性能问题，申请上市的器械与已合法上市的器械具有相同的安全性和有效性。

510（k）的这种思路，与世界其他主要国家或地区的器械上市思路有着明显的不同。比如欧盟，不管是哪一级风险的器械（包括体外诊断器械），也不管是哪种上市途径（符合性评价途径），其基本思路都是申请人必须证明，拟申请上市的器械符合欧盟法规的要求。其证明的方式包括：全面进行风险管理，证实器械已按适用的标准（适用标准中欧盟协调标准为最高优先级）进行设计，证实设计结果符合适用标准要求，证实器械的临床副作用相对其带来的受益来说是可接受的，等。

510（k）所采用的实质等同方法，其根本思路源于美国宪法。美国宪法规定人人生而平等，因此器械上市申请人与已合法上市的器械原始申请人拥有同等的权利。既然已有等同的器械合法上市，法律就天然地赋予与之实质等同的新器械上市的权利，不存在是否批准的问题。因之，FDA对510（k）文档的评审过程，实质上是在帮助申请人检查所提供证据的充分性、正确性和完整性，是美国政府为广大的器械上市申请人提供的一种服务，是FDA为民服务的一种体现。至于已合法上市的器械并非完美无缺，也可能引起不良事件，FDA实质上是“认”了这个事实，毕竟通过510（k）途径上市的医疗器械属中等风险。

然而，由于对实质等同概念理解上的不同等问题，数年来，通过这种途径上市的医疗器械在上市后引起的不良事件并非预测的那样可以接受，这也致使510（k）在美国甚至世界范围内饱受争议。据报道，美国近10年来超过170万人直接或间接因医疗器械的安全或性能问题而受伤、超过8万人因之而死亡。由此，FDA于2018年4月发布了医疗器械安全措施计划，其核心内容是计划对510（k）途径进行改革。

510（k）方法存在怎样的缺陷呢？其实，笔者认为，510（k）方法本身并无明显的缺陷。按510(k)途径上市的器械之所以出现了不少的不良事件，原因并非510（k）方法本身，而在于理解什么才是实质等同。

实质等同定义上的问题， FDA实质等同的定义规定了两种情形，一是用途与技术特点相同，二是技术特点若有差异，此差异不能引起的安全与性能问题，申请上市的器械与已合法上市的器械具的相同的安全性和有效性。这里，实际上是默认已上市器械的安全性和有效性没有问题，或仅有较小的问题，这些较小的问题，可如前文所述的那样直接“认”了。但是，已上市器械所存在的问题不可能均分于所有已上市的器械上，换言之，有些已上市器械可能没有问题，而有些可能存在较大的问题，不能就直接“认”了。证明实质等同即可上市，显然是忽略了这种情形。如，笔者曾亲手处理过一个510（k）的案子，在已充分证明申请上市的器械符合现行技术标准的情况下，FDA不能接受该器械与宣称的器械（Predicate Device ）实质等同，而此时，宣称等同的已上市器械可能并不符合现行技术标准，毕竟宣称等同的器械已上市多年。实质等同的器械之间的差异积累，致使最终上市的器械与先前已上市器械之间存在巨大差异，这个问题不难理解。比如，器械A已合法上市，器械B与之等同，则器械B合法上市，依此类推，器械X顺理成章地合法上市，但B与A无可避免的存在差异，C与B也存在差异，由于误差积累，到器械X可能已是面目全非，但器械X却合法地上市了，这必然造成后不良事件的产生。

如何改革510（k）才能使得经此途径上市的医疗器械所引起的不良事件低至可接受的程度呢？

笔者在此大胆预测：改革并非完全放弃510（k），而是进行改进

如前所述，经510（k）途径上市的医疗器械（含体外诊断器械）虽然出现了一些问题，包括严重伤害甚至死亡，但这不能归咎于510（k）这种上市途径本身。如，一些器械在上市前未经充分的检测，这些问题的产生应属操作层面，并510（k）这种途径的题中应有之意。业内人士皆知，欧盟医疗器械法规的要求，其实高于美国法规，但获得医疗器械CE认证，总体上要比获得FDA的510（k）和PMA简单，这也是操作时的尺度不同造成的。

另外，也有人建议对所有新申请上市的器械均采用PMA途径，其实这种思路原本就是FDA最初的思路，后因这种思路不太现实而推出了DE NOVO途径。本质上说，不同的上市途径对应于不同的风险级别，而不是对应于医疗器械技术本身的新旧。例如，人工智能是当下的新技术，利用人工智能技术代替医生进行开颅手术，具有极高的风险，这类器械应当通过PMA途径上市。相反，若是采用人工智能来调节按摩设备的参数，以期达到让被按摩者更舒适的程度，尽管所采用的技术是最新的，按PMA的方法来进行严格控制显然没有必要。 

因此，FDA不可能完全放弃510（k），2019年将要颁布的改革方案，具体内容应是对510（k）的改进或改良。

哪些方面需要改进呢，根据笔者多年研究，大致有如下几个方面：

1、用作实质等同的器械应是最新的器械：具体说来，在实质等同概念的理解上，不能机械地只与已合法上市器械上市时的技术状态进行比较，而应考虑已经存在的技术进步，即现行技术状态。一个在技术上已明显落实的器械，尽管已合法上市，也不应用作等价器械，特别是因不良事件或质量问题已作设计更改的器械。

2、必须考虑现行标准的要求：比如，用作等价器械的产品在上市时并不存在相应的技术标准，而拟上市器械申请提交时已经颁布了公认的技术标准，这时，实质等同结论的得出，显然不能拘泥于已上市器械的技术特点，而应遵循现行的公认标准，因为公认标准未颁布时上市的器械，可能并不符合现行的公认标准。

3、必须考虑已出现的不良事件：很明显，已合法上市的器械并非绝对没有缺陷，证明实质等同时，必须考虑所有已合法上市的同类器械或类似器械所导致的不良事件。若不考虑这一点，实质等同的证明过程，实际上也是证明拟上市器械与已上市器械同样地不安全、不有效的过程，这明显有违于法规制订者的初衷，也不符合实质等同的本来意义。

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